Фолаты
Фолаты, объединяемые в клинической практике под понятием витамин B9, занимают особое место в прегравидарной подготовке, поскольку их профилактическая эффективность в отношении дефектов нервной трубки плода имеет одну из самых убедительных доказательных баз в акушерстве. При этом именно вокруг фолатов сохраняется значительное количество заблуждений. Пациентки и даже часть специалистов нередко смешивают понятия пищевого фолата, синтетической фолиевой кислоты, активных форм фолата, полиморфизмов ферментов фолатного цикла и индивидуального подбора доз. На практике это приводит либо к недоприему, либо к необоснованному назначению высоких доз и дорогостоящих форм без четких показаний.
Клиническая значимость
Клиническая значимость фолатов определяется прежде всего их участием в одноуглеродном обмене, синтезе нуклеотидов, репликации дезоксирибонуклеиновой кислоты и процессах клеточного деления. В эмбриогенезе эти механизмы критически важны в самые ранние сроки. Нервная трубка формируется в первые 3–4 недели после зачатия и закрывается примерно к 28-му дню гестации, когда значительная часть женщин еще не знает о наступившей беременности [1]. Именно поэтому профилактика дефектов нервной трубки не может начинаться после подтверждения беременности. Эффективной она становится только тогда, когда достаточный уровень фолатов создан заранее, еще на этапе планирования.
Основная цель назначения фолиевой кислоты в прегравидарный период заключается в снижении риска дефектов нервной трубки, включая spina bifida и анэнцефалию. По данным международных рекомендаций, ежедневный прием 400 мкг фолиевой кислоты женщинами, которые могут забеременеть, достоверно снижает вероятность этих тяжелых пороков развития [2–4]. Именно фолиевая кислота, а не иные формы фолатов, остается формой с наилучшей доказательной базой для первичной профилактики дефектов нервной трубки [3,4].
Стандартные дозировки фолиевой кислоты
Для большинства женщин, планирующих беременность, стандартной считается доза 400–800 мкг в сутки. Такой диапазон покрывает потребности прегравидарной подготовки и ранней беременности в условиях отсутствия факторов высокого риска [2,5]. Практически это означает, что в большинстве случаев достаточно одного качественного пренатального комплекса или отдельного препарата фолиевой кислоты в стандартной дозировке. Попытка усилить профилактический эффект путем увеличения дозы без показаний не имеет убедительного научного обоснования. Более того, превышение дозы нередко связано не с осознанным назначением, а с суммированием нескольких добавок одновременно.
Зачем нужны высокие дозировки фолиевой кислоты
Высокая доза фолиевой кислоты 4 мг в сутки относится не к рутинной, а к специализированной стратегии профилактики для женщин из группы очень высокого риска. Наиболее известное и клинически значимое показание — ранее перенесенная беременность, осложнившаяся дефектом нервной трубки у плода. В таких случаях международные акушерские рекомендации советуют начинать прием 4 мг фолиевой кислоты не менее чем за 1–3 месяца до предполагаемого зачатия и продолжать в ранние сроки беременности [5,6]. Такой подход основан на данных исследований, показавших существенное снижение риска рецидива, в ряде работ более чем на 70% [6]. Это один из немногих примеров в медицине матери и плода, когда относительно простое вмешательство способно настолько заметно повлиять на повторный риск тяжелой врожденной патологии.
Следует подчеркнуть, что высокая доза 4 мг не должна восприниматься как универсально более полезная. Она оправдана только при наличии конкретных клинических оснований. К группам повышенного риска, помимо женщин с беременностью, ранее осложненной дефектом нервной трубки, также относят некоторых пациенток с эпилепсией, особенно получающих противосудорожные препараты, и женщин с отдельными состояниями, влияющими на фолатный обмен. Однако решение о переходе на высокую дозу в этих случаях должно приниматься врачом индивидуально, с учетом сопутствующей терапии и акушерского анамнеза [5].
Метилфолат
Отдельного обсуждения заслуживает метилфолат, чаще всего представленный как 5-метилтетрагидрофолат. В последние годы он активно продвигается как «более правильная» или «лучше усваиваемая» форма фолата, особенно у пациенток с полиморфизмами гена MTHFR. Именно этот тезис стал одной из главных причин путаницы в назначениях. Действительно, фермент метилентетрагидрофолатредуктаза участвует в превращении фолатов в активные метаболиты, а некоторые генетические варианты могут ассоциироваться с изменением активности фермента. Однако клиническая интерпретация этих полиморфизмов нередко чрезмерно упрощается. Центры по контролю и профилактике заболеваний США подчеркивают, что даже при наличии вариантов MTHFR люди способны перерабатывать различные формы фолата, включая фолиевую кислоту, а прием 400 мкг фолиевой кислоты помогает профилактике дефектов нервной трубки независимо от наличия такого варианта [2]. Более того, именно фолиевая кислота остается единственной формой, для которой накоплены прямые доказательства эффективности в отношении профилактики дефектов нервной трубки [2,4].
Это не означает, что метилфолат следует считать нежелательной или «неправильной» формой. С биохимической точки зрения он является активным метаболитом и может использоваться в составе добавок. Но если клиническая цель состоит в профилактике дефектов нервной трубки в соответствии с доказательной медициной, базовым ориентиром остается именно фолиевая кислота в рекомендованных дозах. На сегодняшний день утверждение о преимуществе метилфолата перед фолиевой кислотой для стандартной прегравидарной профилактики не имеет сопоставимой по силе доказательной базы [2,4]. Следовательно, массовый перевод всех пациенток на метилфолат не может рассматриваться как обязательная или более эффективная стратегия.
Как выбрать дозировки
Практическая ошибка, с которой чаще всего сталкиваются врачи, связана не с выбором между фолиевой кислотой и метилфолатом, а с неправильным подсчетом суммарной дозы. Пациентка может одновременно принимать пренатальный комплекс, отдельную таблетку фолиевой кислоты, витаминный комплекс группы B и дополнительные нутрицевтики для «поддержки беременности». В результате реальная суточная доза синтетической фолиевой кислоты может существенно превышать планируемую. Для взрослых верхний допустимый уровень поступления фолиевой кислоты из обогащенных продуктов и добавок составляет 1000 мкг в сутки [7]. Это ограничение связано прежде всего с риском маскирования дефицита витамина B12. На фоне высоких доз фолатов гематологические проявления B12-дефицита, включая мегалобластную анемию, могут становиться менее выраженными, в то время как неврологические нарушения продолжают прогрессировать [7]. Исключение из этого правила составляют клинические схемы с 4 мг в сутки, назначаемые врачом при высоком риске дефектов нервной трубки [5,6].
В условиях реальной практики правильный выбор дозы можно свести к нескольким клиническим принципам. Если женщина не имеет факторов высокого риска, оптимальным является ежедневный прием 400 мкг фолиевой кислоты, начатый до зачатия. Если в анамнезе уже была беременность с дефектом нервной трубки, требуется схема высокой дозы 4 мг в сутки под медицинским наблюдением. Если пациентка принимает несколько добавок одновременно, необходимо пересчитать суммарное поступление фолиевой кислоты, а не ориентироваться только на название одного препарата. Если возникает подозрение на дефицит витамина B12, особенно у пациенток с анемией, неврологическими симптомами, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, после бариатрических операций или на ограничительных типах питания, оценка статуса B12 становится обязательной до длительного приема высоких доз фолатов.
С клинической точки зрения особенно важно не подменять доказательную профилактику маркетинговыми тезисами. Фолиевая кислота не является устаревшей формой, которую следует повсеместно заменять на метилфолат. Напротив, именно она остается стандартом профилактики дефектов нервной трубки. Метилфолат может применяться в частных ситуациях, но его назначение не должно вытеснять базовые рекомендации. Для большинства женщин вопрос выбора между этими двумя формами существенно менее важен, чем своевременное начало приема, соблюдение дозировки и отсутствие хаотичного сочетания нескольких препаратов.
Выводы
Фолаты являются ключевым элементом прегравидарной профилактики врожденных пороков развития нервной системы плода. Наиболее важным практическим положением остается необходимость начала приема до зачатия, поскольку критический этап закрытия нервной трубки происходит в сроки, когда беременность часто еще не диагностирована [1–4]. Для большинства женщин оптимальной является стандартная доза фолиевой кислоты 400–800 мкг в сутки [2,5]. Высокая доза 4 мг в сутки показана только пациенткам с очень высоким риском, прежде всего при наличии в анамнезе беременности с дефектом нервной трубки [5,6]. Метилфолат не следует рассматривать как обязательную замену фолиевой кислоте, поскольку именно фолиевая кислота обладает наиболее убедительной доказательной базой в профилактике дефектов нервной трубки [2,4]. Основные ошибки в практике связаны не с выбором формы, а с поздним началом приема, отсутствием стратификации риска и бесконтрольным суммированием доз из нескольких добавок [7]. Следовательно, клинически грамотный подход должен опираться не на популярность той или иной формы фолата, а на доказательства, акушерский анамнез и индивидуальную оценку факторов риска.
Автор статьи
Врач-хирург Викулов О. Е.
Список литературы
- Folic Acid: Facts for Clinicians. 2025.
- MTHFR Gene Variant and Folic Acid Facts. 2025.
- Neural Tube Defects. 2025.
- About Folic Acid. 2025.
- Prepregnancy Counseling. 2019.
- Interpregnancy Care. 2019.
- NIH Office of Dietary Supplements. Folate: Health Professional Fact Sheet.
- Daily iron and folic acid supplementation during pregnancy. 2024.
