Парапроктит (аноректальный/перианальный абсцесс) остается одной из наиболее частых причин экстренной колопроктологической помощи. Целью настоящей работы является обзор современных данных по эпидемиологии, диагностике, хирургическому лечению и факторам риска рецидива/формирования свища после первичного дренирования абсцесса. Проведен анализ клинических рекомендаций и публикаций последних лет. Показано, что основой лечения является своевременное хирургическое вскрытие и дренирование абсцесса, тогда как рутинное назначение антибиотиков оправдано не у всех пациентов. Частота последующего формирования свища и/или рецидива остается высокой и, по данным различных исследований, может достигать 20-50% и более, что определяет необходимость стандартизации тактики ведения, особенно у пациентов группы риска (сахарный диабет, иммунодефицит, сложные формы абсцессов). Перспективными направлениями являются ранняя стратификация риска, адекватный выбор условий дренирования (операционная vs bedside) и унификация послеоперационного наблюдения. [1–7].
Введение
Острый парапроктит – это острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, чаще всего криптогландулярного происхождения. В российских клинических рекомендациях отмечено, что криптогенный механизм встречается примерно в 90% случаев. Заболевание относится к наиболее частым ургентным состояниям в колопроктологии и требует быстрого принятия хирургического решения. [1]
По данным российских клинических рекомендаций, острый парапроктит составляет около 1% всех госпитализаций в хирургические стационары, а частота среди взрослого населения оценивается в 16,1–20,2 на 100 тыс. населения. Зарубежные данные также подтверждают высокую распространенность: в США оценивается 68 000–96 000 случаев в год, при этом наблюдается выраженное преобладание мужчин (соотношение мужчин и женщин примерно 2-3:1) и пик заболеваемости в возрасте 20-40 лет. [1,4,5]
Несмотря на хорошо известный базовый принцип лечения – вскрытие и дренирование гнойника – клинические исходы остаются неоднородными. Основной проблемой является высокий риск последующего формирования свища прямой кишки и/или рецидива абсцесса, что делает тему актуальной как для экстренной хирургии, так и для колопроктологии. [2–7]
Эпидемиология и патогенез
В российских рекомендациях подчеркивается преобладание криптогенной природы воспаления (около 90% случаев), что согласуется с зарубежной концепцией криптогландулярного происхождения аноректальных абсцессов. В основе – обструкция анальных желез с последующим бактериальным воспалением и распространением процесса в межсфинктерное пространство и далее в перианальные/ишиоректальные области. [1,4]
ASCRS также указывает, что аноректальные абсцессы чаще встречаются у мужчин, а пик заболеваемости приходится на 20-40 лет. Дополнительно современные обзоры отмечают связь с факторами риска, включая ожирение и сахарный диабет (особенно при плохом гликемическом контроле). [2,4]
Диагностика: клиническая оценка и визуализация
В большинстве случаев диагноз устанавливается клинически (жалобы, осмотр, пальцевое исследование прямой кишки), и инструментальная диагностика рутинно не требуется. Это отражено как в российских рекомендациях, так и в ASCRS: визуализация рекомендована преимущественно при неясной клинической картине, подозрении на глубокие/сложные формы, рецидиве, иммунодефиците или болезни Крона. [1,2]
Среди методов визуализации российские рекомендации указывают, что информативность ультразвукового исследования может достигать 90% при правильном применении, а МРТ предпочтительна при подозрении на высоко расположенные абсцессы и распространенные затеки. В рекомендациях WSES-AAST также обсуждается выбор между КТ, МРТ и эндосонографией с учетом клинической ситуации и доступности метода. [1,3]
Хирургическое лечение и сроки вмешательства
Ключевым и общепринятым методом лечения остается хирургическое вскрытие и дренирование абсцесса. Российские клинические рекомендации подчеркивают, что операция должна быть выполнена в ближайшие часы после верификации диагноза. ASCRS формулирует аналогичный принцип как prompt incision and drainage. [1,2]
Согласно WSES-AAST, при наличии сепсиса, тяжелой инфекции мягких тканей, иммунодефицита, сахарного диабета или выраженного целлюлита требуется экстренное дренирование; при отсутствии этих факторов вмешательство желательно выполнить в течение 24 часов. [3]
Отдельного внимания заслуживают условия выполнения дренирования. В ретроспективном исследовании (n=458) показано, что дренирование в операционной ассоциировано со снижением риска рецидива абсцесса/формирования свища в течение 1 года по сравнению с bedside-процедурами (aHR 0,20; 95% ДИ 0,114–0,367); совокупная частота неблагоприятного исхода составила 20,3%. [5]
Роль антибиотикотерапии
Современные рекомендации сходятся в том, что рутинное назначение антибиотиков после адекватного дренирования не показано большинству пациентов. Антибиотики целесообразны при целлюлите, системных признаках инфекции/сепсисе, иммунодефиците, а также у отдельных групп высокого риска. [2–4]
WSES-AAST приводит данные метаанализа 6 исследований (n=817): частота свищей после дренирования была 16% в группе с антибиотиками против 24% без антибиотиков, что соответствовало снижению шансов формирования свища на 36%. При этом рекомендации остаются осторожными из-за ограниченного качества доказательств и неоднородности исследований. [3]
Рецидивы и формирование свища: клинически значимые цифры
По данным ASCRS, у 30-70% пациентов с абсцессом уже при первичном обращении выявляется сопутствующий свищ, а среди тех, у кого он не выявлен сразу, еще примерно у 30-50% свищ диагностируется позже (в течение месяцев/лет после дренирования). [2]
Современный обзор (2024) дополнительно акцентирует, что после эффективного дренирования пациенту следует сообщать о риске формирования анального свища порядка 30-50%, а в ряде серий 20-50%, причем значительная часть свищей выявляется в первые месяцы наблюдения. [4]
В исследовании Sarofim и Ooi (2022) у 78 пациентов повторное обращение по поводу рецидива абсцесса или свища, потребовавшее повторного вмешательства, составило 31%; наличие коморбидности (ВЗК, диабет, онкопатология) достоверно увеличивало риск рецидива (P=0,01). [6]
В ретроспективной когорте Busbait и соавт. (2025; n=302) суммарная частота неблагоприятного исхода (рецидив абсцесса + формирование свища) достигла 51,7%: рецидив абсцесса 12,9%, формирование свища 38,7%. Среднее время до события составило 19,5 недели. Единственным независимым предиктором более раннего неблагоприятного исхода оказалась сложная форма абсцесса (HR 2,391; p<0,001). [7]
Обсуждение
Представленные данные подтверждают, что парапроктит нельзя рассматривать как «простое» гнойное заболевание перианальной области. Даже при технически успешном первичном дренировании у значительной доли пациентов в дальнейшем развивается свищ или рецидив абсцесса. Разброс частоты неблагоприятных исходов (от ~20% до >50%) связан с различиями в дизайне исследований, критериях включения, длительности наблюдения и определении конечных точек. [2,4,5,7]
Практическое значение имеют три позиции. Во-первых, своевременное дренирование (без необоснованной задержки) остается базовым принципом лечения. Во-вторых, селекция пациентов для антибиотиков должна быть клинически обоснованной, а не рутинной. В-третьих, требуется стратификация риска рецидива: пациенты с диабетом, иммунодефицитом, ВЗК, сложными/глубокими абсцессами требуют более внимательного наблюдения и, вероятно, более раннего колопроктологического контроля. [1–4,6,7]
Отдельно следует отметить организационный аспект: данные о лучшем исходе при дренировании в условиях операционной (по сравнению с bedside-процедурами) требуют дальнейшего изучения, но уже сейчас могут служить аргументом в пользу более стандартизированного подхода к выбору места и условий вмешательства, особенно у пациентов группы риска. [5]
Заключение
Парапроктит – частая и клинически значимая ургентная патология, требующая быстрого хирургического лечения. Основой терапии остается вскрытие и дренирование абсцесса, при этом рутинная антибиотикотерапия показана не всем пациентам. Частота рецидива и/или формирования свища остается высокой, что обосновывает необходимость ранней стратификации риска, стандартизации хирургической тактики и организованного послеоперационного наблюдения. Наиболее перспективным направлением практического улучшения является выделение групп высокого риска (сахарный диабет, иммунодефицит, сложные формы абсцессов) с персонализированной тактикой ведения. [1–7]
Автор Викулов О.Е.
Список использованной литературы
- Клинические рекомендации РФ. Острый парапроктит (2024). Российская ассоциация колопроктологов / Минздрав РФ (версия для клинического применения).
- Gaertner W.B., Burgess P.L., Davids J.S. et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Diseases of the Colon & Rectum. 2022;65(8):964–985.
- Biffl W., Coccolini F., Catena F. et al. Anorectal emergencies: WSES-AAST guidelines. World Journal of Emergency Surgery. 2021;16:48.
- Kata M., Abelson J.S. Anorectal Abscess. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2024.
- Narayanan S., et al. Drainage of anorectal abscesses in the operating room is associated with a decreased risk of abscess recurrence and fistula formation. American Journal of Surgery. 2023.
- Sarofim M., Ooi K. Reviewing perianal abscess management and recurrence: lessons from a trainee perspective. ANZ Journal of Surgery. 2022.
Busbait S.A., et al. Recurrence rate and postoperative fistula formation: A retrospective analysis of surgically managed cases of anorectal abscess. Qatar Medical Journal. 2025;2025(4):68.
