Один из наиболее частых вопросов на этапе планирования беременности связан с отменой контрацепции: через какое время после комбинированных оральных контрацептивов или внутриматочной спирали восстанавливается овуляция и когда отсутствие беременности уже требует консультации врача. На практике этот вопрос часто сопровождается тревогой, будто организму необходим длительный период восстановления. Однако современные данные показывают, что у большинства женщин возврат фертильности происходит достаточно быстро, а сама предшествующая контрацепция в большинстве случаев не ухудшает способность к зачатию. В систематическом обзоре и метаанализе, включившем 22 исследования, беременность в течение 12 месяцев после прекращения контрацепции наступала у 83,1% женщин, при этом существенных различий между гормональными методами и внутриматочными средствами выявлено не было [1]. Это означает, что после отмены контрацепции вероятность зачатия в течение года в целом сопоставима с популяционными показателями при регулярной половой жизни.
Что происходит после отмены КОК
Комбинированные оральные контрацептивы подавляют овуляцию, изменяют свойства цервикальной слизи и снижают восприимчивость эндометрия к имплантации. На фоне их приема кровотечения, возникающие в конце упаковки, часто воспринимаются как обычная менструация, хотя по сути это чаще кровотечение отмены, а не полноценный спонтанный менструальный цикл. По этой причине после отмены КОК женщина нередко впервые за длительное время сталкивается со своим естественным ритмом гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси.
У значительной части пациенток овуляция возвращается уже в первом цикле после отмены. У других на это уходит несколько месяцев, в течение которых цикл может быть более длинным, коротким или нестабильным. Такая перестройка сама по себе не означает патологию. Проспективное исследование, посвященное характеристикам циклов после прекращения приема оральных контрацептивов, показало, что в первом цикле овуляция с полноценной лютеиновой фазой наблюдалась примерно у половины участниц, а нарушения ритма чаще отмечались в первые несколько циклов после отмены. У небольшой части женщин наблюдалась более длительная аменорея, однако в большинстве подобных случаев речь шла не о повреждающем действии контрацепции, а о манифестации исходных нарушений цикла, ранее скрытых регулярными кровотечениями отмены [2].
Таким образом, КОК крайне редко становятся причиной нового расстройства овуляции. Гораздо чаще они маскируют уже существовавшие нарушения, такие как синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия, функциональные гипоталамические расстройства или заболевания щитовидной железы. После отмены препарата такие проблемы становятся заметными, и пациентке может казаться, что именно контрацепция вызвала нерегулярный цикл, хотя фактически она лишь скрывала уже имевшееся состояние.
Нужно ли ждать после отмены КОК
При отсутствии иных медицинских противопоказаний ждать специальный срок после отмены КОК не требуется. Если женщина прекратила прием препарата и не имеет дополнительных факторов риска, попытки зачатия допустимы сразу. Медицинских оснований для обязательного ожидания нескольких циклов нет. Более того, неоправданное откладывание планирования может быть нежелательным, особенно у женщин старшей репродуктивной группы.
В то же время первые 1–3 цикла после отмены могут сопровождаться колебаниями длины цикла, нестабильной лютеиновой фазой, более выраженными ощущениями в овуляторный период или, наоборот, субъективным ощущением отсутствия овуляции. Подобные изменения могут укладываться в физиологическую адаптацию. Настораживающими признаками следует считать отсутствие менструаций в течение 3 месяцев и более, устойчиво длинные циклы более 35 дней, признаки хронической ановуляции, выраженный болевой синдром, а также ситуацию, когда до начала приема КОК уже наблюдались нерегулярные менструации.
Что происходит после удаления внутриматочной спирали
После удаления внутриматочного средства контрацептивный эффект прекращается практически сразу. Это относится как к медьсодержащим, так и к гормональным внутриматочным системам, хотя их механизмы действия различаются. С физиологической точки зрения обязательного периода ожидания после удаления спирали не существует. Если беременность желанна, попытки можно начинать сразу.
Классическое наблюдательное исследование женщин, удаливших ВМС для планирования беременности, показало, что беременность наступала у 94,3% пациенток, причем у большинства в первые 3 месяца после удаления [3]. Эти данные хорошо демонстрируют, что сама по себе спираль не приводит к стойкому ухудшению фертильности, если отсутствуют иные причины субфертильности. Современные обобщенные данные также подтверждают отсутствие значимого долгосрочного отрицательного влияния внутриматочной контрацепции на вероятность последующего зачатия [1].
Почему беременность не всегда наступает сразу
Даже у полностью здоровой пары отсутствие беременности в первые месяцы не означает бесплодия. Вероятность зачатия в одном конкретном цикле не является абсолютной. На нее влияют возраст женщины, регулярность половой жизни, качество спермы, наличие овуляции, состояние маточных труб, индекс массы тела, курение, уровень физической нагрузки и сопутствующие заболевания. По этой причине оценка должна касаться не только женщины, но и пары в целом.
Рекомендации по обследованию при бесплодии подчеркивают необходимость комплексного подхода с учетом как женских, так и мужских факторов [4]. В практической работе одним из первых и наиболее информативных тестов нередко становится спермограмма, поскольку мужской фактор встречается часто и может существенно определять сроки наступления беременности.
Отдельно о ДМПА
Особое место занимает депо-медроксипрогестерона ацетат, применяемый в виде инъекционной контрацепции. Его нередко ошибочно приравнивают к КОК, однако с точки зрения возврата фертильности это другой клинический сценарий. После последней инъекции задержка до восстановления овуляции и наступления беременности может быть значительно более длительной. В классическом исследовании медиана времени до зачатия составляла около 9 месяцев после последней инъекции, что включало как период действия препарата, так и последующее восстановление овуляторных циклов [5]. Поэтому длительное отсутствие беременности после отмены ДМПА не всегда свидетельствует о бесплодии и нередко является ожидаемой особенностью метода.
Возраст как фактор, определяющий тактику
Одним из важнейших факторов, влияющих на сроки обращения к врачу, остается возраст женщины. Американское общество репродуктивной медицины указывает, что фекундность снижается постепенно, но заметно начиная примерно с 32 лет, а после 37 лет темпы снижения становятся более выраженными [6]. Это обусловлено уменьшением овариального резерва и возрастным снижением качества ооцитов.
Поэтому сроки обследования отличаются в зависимости от возраста. Согласно рекомендациям, обследование пары начинают после 12 месяцев безуспешных попыток у женщин младше 35 лет, после 6 месяцев у женщин 35 лет и старше, а после 40 лет целесообразна более ранняя оценка репродуктивной функции [4]. Эти сроки относятся не только к женщинам после отмены контрацепции, но и к общей клинической тактике при подозрении на бесплодие.
Когда необходимо обратиться к врачу раньше
Ожидать стандартные 6 или 12 месяцев не следует в ряде клинических ситуаций. Раннее обследование показано при нерегулярных или редких менструациях, аменорее, перенесенных воспалительных заболеваниях органов малого таза, операциях на маточных трубах, выраженном эндометриозе, подозрении на овуляторные нарушения, заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, гиперпролактинемии и других эндокринных расстройствах. Кроме того, ранняя консультация оправдана, если ранее уже выявлялись отклонения спермограммы партнера или если возраст женщины не позволяет терять время.
Следует помнить, что контрацепция не устраняет фоновую патологию. Если до начала приема КОК у пациентки уже были длинные циклы, гиперандрогенные проявления, акне, выраженные колебания массы тела или подозрение на синдром поликистозных яичников, после отмены препарата имеет смысл не просто ждать менструацию, а заранее продумать маршрут обследования.
Выводы
Современные данные позволяют сделать несколько клинически значимых выводов. Комбинированные оральные контрацептивы и внутриматочные средства в большинстве случаев не ухудшают долгосрочную способность к зачатию, а беременность у большинства женщин наступает в течение года после их отмены или удаления [1]. Овуляция после отмены КОК часто возвращается быстро, однако первые циклы могут быть нестабильными, что не обязательно свидетельствует о патологии [2]. После удаления спирали обязательный период ожидания обычно не требуется [3]. Возраст остается одним из ключевых факторов, определяющих тактику: после 35 лет время выжидательной позиции сокращается, а после 40 лет оценку репродуктивной функции нередко целесообразно начинать раньше [4,6]. Наконец, после отмены контрацепции необходимо оценивать не только женский фактор, но и репродуктивный статус пары в целом, включая мужской фактор [4].
Автор статьи
Врач-хирург Викулов О.Е.
Литература
- Girum T, Wasie A. Return of fertility after discontinuation of contraception: a systematic review and meta-analysis. Contraception and Reproductive Medicine. 2018;3:9.
- Gnoth C, Frank-Herrmann P, Schmoll A, Godehardt D, Freundl G. Cycle characteristics after discontinuation of oral contraceptives: a prospective study. Gynecological Endocrinology. 2002;16(4):307–317.
- Randic L, Vlasic M, Matosevic J, Waszak CS. Return to fertility after IUD removal for planned pregnancy. Contraception. 1985;32(3):253–259.
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2021;116(5):1255–1265.
- Pardthaisong T, Gray RH, McDaniel EB. Return of fertility after discontinuation of depot medroxyprogesterone acetate and IUD. Lancet. 1980;1(8171):509–512.
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Female age-related fertility decline: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2014;101(3):633–634.
