Медико-генетический центр
лаборатория молекулярной патологии
Звонок бесплатный
Ваш регион:
Москва (Сменить)
24-х часовая служба клиентского сервиса
8 (800) 333-45-38

ОНЛАЙН ФОРМА БЛАНКА НАПРАВЛЕНИЯ

Выберите направление исследования

Персональные данные

Вес (кг) Рост (см)
Срок беременности по УЗИ
недель
дней

Выберите исследование

Число плодов
Носитель донорской яйцеклетки
Возраст донора (лет)
Редукция эмбриона
Определить пол плода

Дополнительная информация


Что бы загрузить выписки/заключения, клиническую картину, направительный диагноз, или что то другое - нажмите загрузить

Персональные данные

Пол

Тип образца

Есть ли у Вас

Диета/особенности питания



Что бы загрузить выписки/заключения, клиническую картину, направительный диагноз, или что то другое - нажмите загрузить


Данные матери

Вес (кг) Рост (см)
Срок беременности по УЗИ
недель
дней
Число плодов
Было ли переливание крови в течение недели
Пересадка костного мозга или стволовых клеток
Суррогатное материнство или донорская яйцеклетка
Редукция эмбриона

Данные предпологаемого отца

Было ли переливание крови в течение недели
Пересадка костного мозга или стволовых клеток

Что бы загрузить выписки/заключения, клиническую картину, направительный диагноз, или что то другое - нажмите загрузить


Данные заказчика

Метод получения результата

Участник 1

Дата забора материала
Дата рождения

Участник 2

Дата забора материала
Дата рождения

Добавить участника

Что бы загрузить выписки/заключения, клиническую картину, направительный диагноз, или что то другое - нажмите загрузить


Наименование исследования

    Данные заказчика

    Данные исследуемого



    Что бы загрузить выписки/заключения, клиническую картину, направительный диагноз, или что то другое - нажмите загрузить


    Данные заказчика


    Данные исследуемого



    Выписки по картине заболевания

    Краткая история в свободном изложении в ворд файле, со списком вопросов, которые хотели бы обсудить на онлайн консультации с врачом

    Прислать фотографии (руки, ноги, в полный рост, лицо), видео ребенка. Если есть приступы и двигательные эпизоды которые беспокоят, прислать их видео.

    Желательно все имеющиеся данные выложить на облачный сервис (гуглдрайв, яндекс диск и др.) и присылать для врача одну ссылку. Все данные подписать (от какого числа, месяца и года, название консультации, исследования).


    Остались вопросы?
    Звоните нам по телефону федеральной горячей линии 8-800-333-45-38