Гемостазиология

Очень часто на приеме пациентки спрашивают: что такое гемостаз, тромбофилия, что происходит в организме при повышении свертывания крови, чем это опасно для течения беременности, какие причины этой патологии, почему исследование системы гемостаза такое большое и дорогостоящее, какие могут быть последствия, если не лечить данные состояния?

Попытки изучения системы гемостаза на первых порах оборачиваются непониманием и разочарованием. Порой система гемостаза представляется котлом, в котором Баба Яга варит свое тайное зелье.

Попробуем разобраться в этом действительно непростом, но интересующем и пациенток и врачей вопросе. И разбираться будем «на яблоках».

Представьте себе водопроводную трубу. Очевидно, что безукоризненность ее работы будет зависеть от следующих составляющих:

1. Эластичности трубы — способности реагировать адекватно на изменения окружающих условий;
2. Покрытия внутренней поверхности трубы и устойчивости его к ржавению, травматизации, проплывающими по трубе предметами, прилипанию различных, находящихся в воде субстанций;
3. Качества воды: ее физических (густая/жидкая) и химических (агрессивна/неагрессивна к покрытию) свойств, засоренности (есть крупные, травмирующие частицы/нет).

Кровяносный сосуд — это очень интересная сложно организованная биологическая система, которая, как это не странно, работает по такому же принципу. Сосуд может сужаться и расширяться, его внутренняя выстилка может быть более «гладкой» или склонной к «налипанию».

Кровь — более или менее вязкой (клетки крови — тромбоциты — приклеиваются к стенке сосуда, а в них «запутываются» волокна белка крови — фибрина).

Все это необходимо для остановки кровотечения, если травмирован сосуд. Для того, чтобы кровь оставалась жидкой в условиях отсутствия опасности — существуют противосвертывающие вещества, а также система расщипления сгустка — фибринолиза — (то, что в быту, мы называем «средством для устранения засоров»). В здоровом состоянии все эти системы слаженно работают и находятся в динамическом равновесии.

А ТЕПЕРЬ РАССМОТРИМ СИТУАЦИЮ, КОГДА ВЯЗКОСТЬ (СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ) ПОВЫШАЕТСЯ

Представьте себе 3 вида жидкости: компот, морс и кисель. Условно примем, что:

• морс — нормальная кровь,
• компот — это кровь со сниженной свертываемостью,
• кисель — кровь густая и вязкая.

А теперь представьте себе 2 вида емкости — стакан и блюдце.

• Стакан — это крупные сосуды, по которым и компот и морс и кисель будут течь беспрепятственно (до некоторой степени).
• Блюдце — это плацента с множеством мелких тонких сосудов с очень маленькой скоростью движения крови (практически — озерцо, в котором кровь матери отдает питательные вещества и кислород крови плода).

И как кисель в блюдце склеится за короткое время, так и вязкая кровь (при тромбофилии — склонности к тромбообразованию) «склеивается» в сосудах хориона плаценты, образует в мелких сосудах микротромбы, нарушающие кровоток и питание в плаценте и через плаценту.

В зависимости от того, на каком этапе беременности и в какой степени выраженности происходит этот процесс, развиваются такие патологические процессы, как бесплодие, невынашивание беременности, неудачи ЭКО, фетоплацентарная недостаточность, антенатальная гибель плода, гестоз, отслойка плаценты, послеродовые кровотечения, тромбозы и тромбоэмболии.

ГЕМОСТАЗИОЛОГИЯ — СОВРЕМЕННАЯ НАУКА, ДО СИХ ПОР ДИНАМИЧНО РАЗВИВАЮЩАЯСЯ

Многие ученые, исследовательские центры, лаборатории разрабатывают и вводят в практическое использование тест-системы разной степени сложности и дороговизны.

Обследовать пациентку (или пациента, т. к. патология гемостаза может встречаться и у мужчин и у женщин) на предмет патологии свертывающей системы крови на 100% невозможно.

Система гемостаза многокомпонентна, сложно устроена и нарушение любого ее компонента может стать причиной тромбофилического состояния. Причем, если на человека, имеющего склонность к тромбофилии, не действуют факторы усиливающие свертываемость крови (беременность, травма, курение, прием некоторых препаратов, возраст), то по анализу крови («клиническому» и «на свертываемость») определить отклонения и повышение риска невозможно. Т. е.анализы крови, сданные до беременности могут быть неинформативны, а лабораторные признаки гиперсвертываемости крови появляются только при наличие беременности.

При чем проявляться они могут, начиная с ранних сроков, а могут гораздо позже, поэтому мониторинг (регулярное обследование) системы гемостаза во время беременности надо проводить регулярно (минимум — 1 раз в триместр, при наличие показаний — чаще).

Однако в крови существуют вещества, которые возможно исследовать в некоторых лабораториях и их наличие или превышение определенных значений могут свидетельствовать о повышении тромбофилических рисков (т. е. при определенных условиях приводить к тромбообразованию). К таким веществам относятся например гомоцистеин, антитела к фосфолипидам).

Один из видов исследований — генетический (сдается один раз в жизни, результаты не меняются в течение жизни) — с его помощью определяют, есть ли в генотипе дефекты генов, которые регулируют свертывающую систему крови и могут (не обязательно, не со 100% вероятностью) усиливать свертывающий потенциал крови.

Так как обследование гемостаза объемное, многокомпонентное, достаточно дорогостоящее, выполняется, как правило, на базе нескольких разных лабораторий, не является универсальным (стандартным) для каждой пациентки — оно должно быть индивидуализировано — разработанным врачом специально для Вас с учетом Вашей клинической ситуации, личного и семейного анамнеза.

Показания для направления к гемостазиологу

1. Пациентки (беременные или планирующие беременность) с высоким риском тромбофилических осложений: ВТЭО (венозных тромбоэмболических осложнений) или акушерских осложнений.
   • Отягощенный личный акушерский анамнез (привычное невынашивание беременности, бесплодие, неудачи ЭКО, преэклампсия (гестоз средней и тяжелой степени), выраженная ФПН и ВЗРП, антенатальная гибель плода (СПП), отслойка нормально расположенной плаценты, послеродовое кровотечение, ТЭЛА, эмболия околоплодными водами, венозные и артериальные тромбозы во время беременности или в послеродовом периоде);
   • Отягощенный личный тромбофилический анамнез (артериальный или венозный тромбоз, ВТЭ, ОНМК, ИМ);
   • Отягощенный семейный тромбофилический анамнез (ВТЭ, ОНМК, ИМ у кровных родственников 1 и 2 линии в возрасте моложе 40–50 лет), акушерские осложнения (см. выше) у кровных родственниц;
   • Планирование ЭКО (с отягощенным личным и семейным тромбофилическим анамнезом и без него);
   • На фоне приема КОК — мигрени, загрудинные боли, боли в ногах, нарушение зрения и слуха;
   • Пороки развития плода (возможные нарушение фолатного обмена с сопутствующей ГГЦ);
   • Возраст старше 45 лет;
   • Ожирение;
   • СД, ГСД;
   • Варикозное расширение глубоких вен н/к;
   • Планируемая иммобилизация или оперативное лечение (длительный токолиз, Кесарево сечение);
   • После протезирования клапанов сердца;
   • Курение;
   • Острые и хронические инфекции.
2. Пациентки высокого и среднего риска тромбофилических осложнений перед назначением КОК, ЗГТ, оперативным вмешательством.
3. Изменения в коагулограмме и клиническом анализе крови (удлинение или укорочение АЧТВ, ТВ, ПТВ; снижение или повышение фибриногена, количества тромбоцитов).
4. Прием НМГ, антиагрегантов.