Болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит)

История болезни Такаясу началась не с кардиологии и даже не с сосудистой хирургии, а с офтальмологии. В 1908 году японский офтальмолог Микито Такаясу представил случай молодой женщины со “странными” изменениями сосудов сетчатки (характерные артериовенозные анастомозы вокруг диска зрительного нерва). Позже выяснилось, что такие находки нередко сочетаются с отсутствием пульса на лучевой артерии и ишемическими симптомами верхней половины тела [1–3].

Дальше болезнь получила “второе имя”: “болезнь отсутствия пульса” (pulseless disease). Термин закрепился после сообщений японских авторов в середине XX века и помог клиницистам связать офтальмологические изменения с системным поражением аорты и ее ветвей [1,3]. Это исторически объясняет, почему ранние формы болезни нередко пропускали: до появления выраженных стенозов и “пульсовых” симптомов заболевание выглядит как неспецифическое воспаление.

Болезнь Такаясу (TAK) – хронический гранулематозный васкулит крупных сосудов, поражающий аорту и ее основные ветви; у части пациентов вовлекаются почечные, сонные, подключичные, реже коронарные и легочные артерии [3,6].

Воспаление сосудистой стенки приводит к двум типам последствий:

• стенозы/окклюзии (просвет “зарастает” из-за утолщения интимы и фиброза), следовательно- ишемия органов и конечностей;
• дилатация/аневризмы (стенка “ослабевает”), следовательно- риск расслоения/разрыва, а также аортальная регургитация при поражении корня аорты [6].

Статистика

TAK относится к редким заболеваниям, и эпидемиология сильно зависит от региона/этнического состава и методики учета.

• В метаанализе (2021) средняя заболеваемость оценена примерно как 1,11 случая на 1 млн человеко-лет, при этом у женщин показатель выше (в том же анализе около 2,01 на 1 млн человеко-лет) [4].
• В обзорах эпидемиологии приводят диапазоны заболеваемости в разных странах примерно 0,4–1,5 (иногда до 3+) на 1 млн в год, а распространенность варьирует очень широко: от ~0,9 на 1 млн в отдельных регионах США до ~40 на 1 млн в Японии [5].

Классический “портрет” пациента – молодая женщина, дебют часто во второй-третьей декаде, но это не железное правило: встречаются мужчины, а также позднее начало (что важно для дифференциальной диагностики) [6].

В России полноценных популяционных регистров немного, поэтому точность оценок ограничена. В отечественных клинических рекомендациях приводится ориентировочная оценка заболеваемости порядка 2,6 на 1 млн населения [7]. На практике это означает: болезнь редкая, но не экзотика, и настороженность врача критична из-за частых диагностических задержек.

Этиология

Единственной доказанной причины нет. Современная модель многофакторная: генетическая предрасположенность + иммунные механизмы + вероятные триггеры среды.

Генетическая предрасположенность

Самая стабильная ассоциация, подтвержденная во многих популяциях – HLA-B52 [8]. Помимо HLA, описаны связи с генами, вовлеченными в иммунорегуляцию и цитокиновые пути (например, IL6, IL12B, FCGR2A/FCGR3A и др.), что “поддерживает” идею иммунно-опосредованной природы болезни [8]. Отдельные работы показывают взаимодействия (“эпистаз”) некоторых иммунных локусов с HLA-B52, усиливающие предрасположенность [9].

Инфекционные триггеры и “микробная теория”

Связь TAK с туберкулезом обсуждается десятилетиями, особенно в регионах с высокой распространенностью TB. В классических иммунологических исследованиях у части пациентов выявляли усиленный иммунный ответ к антигенам Mycobacterium tuberculosis, в том числе к белку теплового шока (HSP65), что интерпретировалось как возможный вклад в иммунопатогенез [12].

Однако прямых доказательств “TAK = туберкулез” нет. Современные обзоры подчеркивают: данных “в пользу связи” много, но доказательств прямой причинности недостаточно; другие микроорганизмы тоже изучались, но убедительной связи не показано [11].

Почему чаще болеют женщины?

Женское преобладание, вероятно, отражает сочетание генетики, иммунных факторов и гормонально-опосредованной иммунорегуляции. Но строгого “гормонального объяснения” на уровне причины болезни нет; корректнее говорить о наблюдаемой эпидемиологической закономерности и вероятном мультифакторном механизме [4–6].

Патогенез

TAK – это воспаление стенки крупного сосуда “на всю толщу” (панартериит/панаортит). В упрощенной схеме:

• активация врожденного и адаптивного иммунитета в стенке сосуда;
• клеточный инфильтрат (Т-клетки, макрофаги) и цитокиновые каскады;
• повреждение эластического каркаса и медии;
• интимальная гиперплазия + фиброз, далее возможны- стеноз/окклюзия;
• в других сегментах – ремоделирование с дилатацией/аневризмами [6].

Отдельно важны данные о вовлечении Th1/Th17-ответа и продукции цитокинов (включая IL-6/IL-17-сигналы), что является биологической основой для таргетной терапии у рефрактерных пациентов [10].

Клиника

Ранние (“препульсовые”) проявления

Самая коварная часть болезни – это ранняя стадия: симптомы неспецифичны.

• слабость, утомляемость;
• субфебрилитет/лихорадка;
• похудение;
• артралгии/миалгии [6].

В этот период диагноз часто пропускают, а сосудистые повреждения уже могут формироваться.

Сосудистые проявления и “классика” осмотра

Когда воспаление приводит к гемодинамически значимым поражениям, появляются:

• ослабление/исчезновение пульса на конечности;
• разница систолического давления на руках;
• шумы над сонными/подключичными артериями, над брюшной аортой;
• “хромота” руки или ноги (боль/усталость при нагрузке);
• головокружение, синкопе, ТИА/инсульт (сонные/позвоночные артерии);
• выраженная/резистентная гипертензия (часто при поражении почечных артерий);
• стенокардия/инфаркт (если вовлечены коронарные артерии);
• одышка/легочная гипертензия (при поражении легочных артерий);
• аортальная регургитация и сердечная недостаточность (при поражении восходящей аорты/клапанного аппарата) [6].

Важный клинический парадокс

Активность болезни может “жить” в сосудистой стенке, даже когда СОЭ/СРБ умеренные или нормальные. Поэтому “анализы спокойные” не всегда равны “болезнь контролируется” [6,11–13].

Классификация поражения сосудов (Hata/Numano) и клинические варианты

Ангиографическая классификация Hata/Numano описывает распределение поражения (ветви дуги, грудная/брюшная аорта, почечные артерии и их сочетания) и помогает обсуждать фенотип болезни и риски осложнений [3].
В российских клинических рекомендациях также широко используется типирование поражения, совпадающее по смыслу с “конференционным” подходом (тип I–V) [7].

Стадии и течение

Классически выделяют:

• системную воспалительную фазу;
• фазу сосудистого воспаления;
• фиброзно-окклюзионную фазу с ишемическими проявлениями.

По течению встречаются:

• монофазный вариант,
• рецидивирующий,
• хронически прогрессирующий [6].

Для врача практично мыслить не “стадиями из учебника”, а двумя параллельными линиями:

• активность воспаления (есть/нет признаков текущего воспалительного процесса),
• степень структурного повреждения (стенозы, аневризмы, клапанные/коронарные осложнения) [11,13]

Особенности у детей

У детей TAK встречается редко, но считается наиболее частым вариантом крупнососудистого васкулита в педиатрии. Частые особенности:

• более “грубая” клиника при дебюте из-за поздней диагностики;
• артериальная гипертензия часто становится ведущим симптомом;
• нередко вовлекаются брюшная аорта и почечные артерии;
• выше риск тяжелых осложнений гипертензии и органной ишемии [22].

Для классификации в педиатрии применяют критерии Ankara 2008 (EULAR/PRINTO/PRES) [16].

Особенности при беременности

Беременность возможна, но относится к группе высокого риска, особенно при активной болезни и поражении почечных артерий/аорты. В метаанализе (825 беременностей) оценены частоты ключевых осложнений:

• выкидыш около 16%,
• гипертензия во время беременности около 37%,
• преэклампсия около 14% [21].

Ключевые принципы:

• планирование беременности в ремиссии,
• строгий контроль АД,
• мультидисциплинарное ведение,
• выбор лекарств с учетом безопасности

Особенности у пожилых и поздний дебют

Хотя болезнь “типично молодая”, дебют после 40 лет бывает. В этой группе критично:

• отличать TAK от гигантоклеточного артериита (GCA),
• учитывать выраженный сопутствующий атеросклероз,
• осторожно интерпретировать визуализацию, поскольку атеросклероз может маскировать или имитировать воспалительные изменения [6].

Диагностика: что реально подтверждает болезнь

Лаборатория

СОЭ и СРБ полезны для оценки воспаления, но ограничены: они не всегда отражают активность в сосудистой стенке и не гарантируют отсутствие прогрессирования [13].

Визуализация – “золотой стандарт” практики

Современная диагностика TAK опирается на визуализацию крупных сосудов. В рекомендациях EULAR по визуализации крупнососудистых васкулитов (обновление 2023) для TAK часто предпочтительна МР-ангиография (оценка просвета и стенки), а также применяются КТ-ангиография, FDG-ПЭТ и УЗИ по показаниям и доступности [13].
Общий принцип: визуализация нужна и для первичной диагностики, и для мониторинга структурного повреждения, особенно если клиника/лаборатория не дают ясной картины.

Критерии (как ориентир, а не “единственный диагноз”)

• ACR 1990 – классические критерии классификации [14];
• ACR/EULAR 2022 – современная балльная система [15];
• Ankara 2008 – для детского TAK [16].

Диагноз в реальной практике – это всегда клиника + визуализация + исключение имитаций.

Дифференциальная диагностика

Чаще всего TAK приходится отличать от:

• гигантоклеточного артериита (особенно у старших возрастов),
• выраженного атеросклероза,
• фибромускулярной дисплазии (при реноваскулярной гипертензии),
• инфекционного аортита,
• IgG4-ассоциированной аортопатии,
• врожденной коарктации и некоторых наследственных синдромов (если преобладают аневризмы/диссекции) [6].

В практике используют клинические подходы и шкалы:

• NIH-подход (критерии активности по сочетанию системных симптомов, лаборатории, сосудистых признаков и новых изменений по визуализации) в клинической логике широко применяется [6];
• ITAS2010  валидированная клиническая шкала для мониторинга активности [17].

Главная проблема: “активность воспаления” и “структурный ущерб” могут идти разными темпами. Поэтому при TAK часто нужна комбинированная оценка.

Лечение: цели и стратегия

Цели терапии:

• подавить воспаление,
• предотвратить появление новых стенозов/аневризм,
• контролировать осложнения (АД, ишемия органов),
• минимизировать токсичность длительной терапии.

Глюкокортикоиды

ГКС остаются основой индукции ремиссии при активном TAK. Рекомендации EULAR по крупнососудистым васкулитам подчеркивают раннее назначение высоких доз преднизолон-эквивалента и последующее постепенное снижение [18].

Стероид-сберегающая терапия (csDMARD)

Из-за частых рецидивов и стероид-зависимости большинству пациентов добавляют иммуносупрессивный препарат. На практике применяются метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил, лефлуномид; при угрожающем органам течении может обсуждаться циклофосфамид [18,19].

Биологическая/таргетная терапия

При рефрактерном или рецидивирующем течении используют биологические препараты. В руководстве ACR/VF 2021 отражены подходы к эскалации терапии [19].

Тоциллизумаб (ингибитор IL-6R) изучался в рандомизированном исследовании TAKT: первичная конечная точка не достигнута статистически, но результаты показали “сдвиг в пользу” тоцилизумаба по времени до рецидива без новых сигналов безопасности, что поддерживает его применение у части рефрактерных пациентов [20].
Также используются ингибиторы TNF у отдельных больных, особенно при повторных рецидивах и недостаточном ответе на csDMARD [19].

Поддерживающая терапия и контроль факторов риска

• агрессивный контроль АД (особенно при реноваскулярной гипертензии),
• коррекция сердечной недостаточности/клапанной патологии,
• антиагреганты – не “автоматически всем”, а индивидуально (по ишемическому/геморрагическому риску и фенотипу поражений) [18,19].

Беременность и лекарства

Ключевой принцип – планировать беременность на фоне ремиссии и использовать препараты с приемлемым профилем безопасности; ряд иммуносупрессантов (например, метотрексат, микофенолат) противопоказаны. Ведение строго мультидисциплинарное [21].

Хирургическое и эндоваскулярное лечение: когда лекарства уже не решают анатомию

Важно разделить две задачи:

• медикаменты лечат активное воспаление и уменьшают риск новых поражений,
• хирургия/эндоваскулярные процедуры лечат последствия (критические стенозы, аневризмы, клапанную недостаточность).

Когда нужны вмешательства

Чаще всего показания связаны с:

• критическими стенозами, приводящими к ишемии конечности/органа;
• резистентной реноваскулярной гипертензией при стенозе почечных артерий;
• значимым стенозом сонных/подключичных артерий с неврологическими событиями;
• аневризмами аорты/крупных ветвей высокого риска;
• выраженной аортальной регургитацией и поражением корня аорты;
• коронарным поражением с ишемией миокарда [6,18,19].

Главный принцип: лучше оперировать в ремиссии

Много работ сходятся в одном: результаты сосудистых вмешательств лучше, когда болезнь не активна. Активное воспаление и более высокие дозы ГКС ассоциируются с большим риском рестеноза после реваскуляризации [23,24]. Поэтому, если ситуация не экстренная, вмешательства стараются выполнять на фоне контролируемого воспаления.

Эндоваскулярные методы (баллон, стент)

TAK – “не атеросклероз”: сосудистая стенка воспалена и ремоделирована, поэтому рестенозы встречаются чаще.

• При стенозе почечных артерий у пациентов с TAK ряд исследований показывает, что баллонная ангиопластика может иметь более благоприятный профиль рестеноза, чем стентирование. В одном сравнительном наблюдении рестеноз был около 8% после ангиопластики и значительно выше после стентирования (вплоть до 66% в группе стента в долгосрочном наблюдении) [25].
• В обзорах результатов ренальных вмешательств при TAK также обсуждается преимущество ангиопластики по проходимости/рестенозу в некоторых сериях, хотя выводы ограничены гетерогенностью исследований [26].

Практически это означает: стент в TAK ставят не “по привычке”, а по показаниям (эластический возврат, диссекция, техническая необходимость), понимая риск рестеноза и необходимость наблюдения.

Открытая сосудистая хирургия (шунтирование/реконструкции)

Открытые операции применяются при протяженных поражениях, сложной анатомии, а также при ситуациях, где эндоваскулярная тактика не дает надежного результата. Но и у хирургии есть проблема: долгосрочно рестенозы/новые поражения возможны.

В ретроспективных сравнениях у пациентов с TAK и открытые, и эндоваскулярные вмешательства сопровождались заметными частотами неудач и осложнений, а активность болезни повышала риск рестеноза [24]. Поэтому выбор метода обычно индивидуален и зависит от локализации, протяженности, опыта центра и активности процесса.

Коронарные артерии: стент или шунт?

Коронарное поражение при TAK существенно ухудшает прогноз. Для выбора между PCI и CABG данных рандомизированных исследований мало; доступны наблюдательные работы. В одной из серий сравнения долгосрочных исходов у пациентов с коронарным поражением TAK обсуждается сопоставление CABG и PCI, при этом оптимальная стратегия зависит от фенотипа поражения (часто устьевые/проксимальные стенозы), активности болезни и анатомии коронарного русла [27].

После вмешательства

Нужно помнить: вмешательство не “закрывает вопрос”. Требуются:

• продолжение/оптимизация иммуносупрессии (если показана),
• антитромботическая терапия по показаниям (в зависимости от типа вмешательства),
• план мониторинга (клиника + визуализация), потому что риск рестеноза/прогрессирования сохраняется [18,23,24].

Прогноз и “что решает исход”

Прогноз определяется сочетанием:

• степени структурного повреждения (стенозы, аневризмы, клапанные осложнения),
• вовлечения почечных/коронарных артерий,
• контроля АД,
• частоты рецидивов и ответа на терапию,
• своевременности диагностики (пока изменения еще обратимы функционально) [6,18,19].

Автор статьи: врач- хирург Викулов О.Е.

Список литературы

1. Sugiyama K, Ijiri S, Tagawa S, Shimizu K. Takayasu disease on the centenary of its discovery. Jpn J Ophthalmol. 2009;53(2):81–91.
2. Numano F. The story of Takayasu arteritis. Rheumatology (Oxford). 2002;41(1):103–106.
3. Isobe M. Takayasu arteritis revisited: Current diagnosis and treatment. Int J Cardiol. 2013.
4. Rutter M, Bowley J, Lanyon PC, et al. A systematic review and meta-analysis of the incidence rate of Takayasu arteritis. Rheumatology (Oxford). 2021.
5. Onen F, Akkoc N. Epidemiology of Takayasu arteritis. Presse Med. 2017.
6. Joseph G, et al. Takayasu arteritis: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2023.
7. Проект клинических рекомендаций РФ. Неспецифический аортоартериит. 2022 (раздел эпидемиологии и определения).
8. Renauer P, Sawalha AH. The genetics of Takayasu arteritis. Curr Opin Rheumatol. 2017.
9. Terao C, et al. Genetic determinants and an epistasis … with HLA-B52 on Takayasu arteritis susceptibility. PNAS. 2018.
10. Samson M, et al. Th1 and Th17 cytokines drive inflammation in Takayasu arteritis (иммунный профиль сосудистого инфильтрата). Arthritis Rheumatol. 2015.
11. Espinoza JL, et al. New insights on the pathogenesis of Takayasu arteritis: revisiting the microbial theory. Front Immunol. 2018.
12. Aggarwal A, et al. Takayasu’s arteritis: role of Mycobacterium tuberculosis and its 65 kDa heat shock protein. Int J Cardiol. 1996.
13. Dejaco C, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2024.
14. Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum. 1990.
15. Grayson PC, et al. 2022 ACR/EULAR classification criteria for Takayasu arteritis. Ann Rheum Dis. 2022.
16. Ozen S, et al. Ankara 2008… final classification criteria (including childhood Takayasu arteritis). Ann Rheum Dis. 2010.
17. Misra R, et al. Development and initial validation of the Indian Takayasu Clinical Activity Score (ITAS2010). Rheumatology (Oxford). 2013.
18. Hellmich B, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020.
19. Maz M, et al. 2021 ACR/Vasculitis Foundation guideline for management of giant cell arteritis and Takayasu arteritis. Arthritis Rheumatol. 2021.
20. Nakaoka Y, et al. Efficacy and safety of tocilizumab in refractory Takayasu arteritis (TAKT trial). 2018.
21. Partalidou S, et al. Pregnancy outcomes in Takayasu arteritis patients: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2023.
22. Aeschlimann FA, et al. An Update on Childhood-Onset Takayasu Arteritis. Front Pediatr. 2022.
23. Águeda AF, et al. Management of Takayasu arteritis (обзор, включая сосудистые вмешательства и важность ремиссии). RMD Open. 2019.
24. Labarca C, et al. Retrospective comparison of open versus endovascular revascularization in Takayasu arteritis (факторы рестеноза, активность болезни). 2016.
25. Park HS, et al. Long term results of endovascular treatment in renal artery stenosis caused by Takayasu arteritis (ангиопластика vs стент). 2013.
26. Kinjo H, et al. Renal artery stenosis due to Takayasu arteritis: outcomes of treatment (обзор/данные по проходимости и рестенозу). 2015.
27. Wang X, et al. Long-term outcomes of coronary artery bypass grafting vs PCI in Takayasu arteritis with coronary involvement. 2017.