Бесплодие

Диагностика причин женского бесплодия

Первичная недостаточность яичников

Причина первичной яичниковой недостаточности — патология яичников. Отличительный признак первичной яичниковой недостаточности — повышение уровня гормона ФСГ.

Первичная яичниковая недостаточность - это форма эндокринного бесплодия, характеризующаяся нарушением функции яичников. Данная патология заключается в отсутствии фолликулов или нарушении их созревания в ответ на гормональную стимуляцию.

Виды яичниковой недостаточности:

• синдром истощения яичников (это генетическая патология, характеризующаяся преждевременным исчезновением циклических физиологических гормональных изменений в организме, что приводит к преждевременному наступлению климакса)
• синдром резистентных яичников (при этой патологии утрачен контроль эндокринной системы за функциональной активностью яичников)
• дисгенезия гонад (ряд наследственных заболеваний, для которых характерно нарушение структуры половых желёз)

Причинами развития недостаточности яичников могут быть:

• Генетические нарушения, приводящие к замещению яичников соединительной тканью, или же дефект гена, кодирующего функцию рецептора к ФСГ. Это явление приводит к резистентности (устойчивости) фолликулярного аппарата к данному гормону, что препятствует созреванию фолликула и овуляции;
• Аутоиммунные процессы в организме (аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит и др.), приводящие к появлению антител к тканям яичника;
• Ятрогенные причины (следствия ранее перенесенных видов лечения): лучевая терапия, оперативные вмешательства на яичниках, химиотерапия;
• Хроническое воспаление яичников, особенно туберкулёз половых органов.

Характерны жалобы на приливы, нерегулярный цикл или его отсутствие, бесплодие. Как правило, первичная яичниковая недостаточность является следствием генетических аномалий – потому, по клинической картине (аркообразное нёбо, крыловидные складки на шее, широкая грудная клетка) легко выявить наличие грубых генетических заболеваний. Что подтверждается при генетическом обследовании. Женщины с истощёнными или резистентными яичниками имеют нормальный женский внешний вид, но УЗИ исследование выявляет отсутствие созревающих фолликулов.

Эндокринологические нарушения и вторичная недостаточность яичников

Вторичная яичниковая недостаточность характеризуется снижением секреции гонадолиберина в гипоталамусе или гонадотропных гормонов в аденогипофизе. Чаще всего обусловлена врожденными или приобретенными заболеваниями гипоталамуса или аденогипофиза, но может быть вызвана и избыточной продукцией эстрогенов вне яичников.

Для вторичной яичниковой недостаточности характерно снижение уровней ЛГ и ФСГ. Несмотря на различия в этиологии и патогенезе, первичная и вторичная яичниковая недостаточность характеризуются сходными клиническими проявлениями: аменореей или опсоменореей и бесплодием.

При эндокринном бесплодии в организме женщины нарушается процесс образования зрелых яйцеклеток, готовых к оплодотворению при отклонениях гормональной регуляции репродуктивной системы. Это значит, что овуляция не происходит, вследствие чего не может возникнуть и беременность. В этом случае причинами бесплодия у женщин являются гормональные нарушения в работе эндокринных желез: яичников, надпочечников, щитовидной железы.

Наиболее частым заболеванием эндокринной системы, с которым обращаются женщины, является синдром поликистозных яичников, который сопровождается отсутствием овуляции на фоне превышения количества выработки андрогенов (мужских половых гормонов), внутри яичников образуются множественные кисты – мешочки, наполненных жидкостью. Эти кисты представляют собой незрелые фолликулы с погибшими яйцеклетками, которые не смогли в свое время выйти из яичников.

Сопровождается эндокринное бесплодие:

• ановуляцией.
• недостаточностью лютеиновой фазы: дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы; гиперандрогения; гиперпролактинемия; гипо- или гипертиреоз;
• синдромом лютеинизации неовулировавшего фолликула

Одной из нередких причин бесплодия может быть такая причина как преждевременное истощение функции яичников или ранний климакс. Обычный возраст женского климакса - 50-55 лет, но у некоторых женщин резерв фолликулов (и яйцеклеток) по до конца невыяснненным причинам исчерпывается раньше, менструации прекращаются в 40-45 лет и даже ранее. В ряде случаев это состояние удается преодолеть при помощи гормонального лечения.

Аномалии развития репродуктивных органов

К аномалиям развития половой системы относят пороки развития половых органов и нарушения процесса полового созревания.

Аномалии развития женской половой системы возникают во время внутриутробного формирования ребенка. Реже - в постнатальном периоде. Причиной аномалии развития половых органов может быть воздействие как внешних тератогенных факторов, так и внутренних, связанных с патологией материнского организма. Чаще всего аномалия развития репродуктивной системы сочетается с врожденной аномалией мочеполовой системы, что обусловлено общими эмбриональными зачатками. Диагностика аномалий развития половых органов зачастую представляет серьезную проблему, ассоциированную с множеством форм и вариаций пороков.

В настоящее время аномалии развития репродуктивных органов рассматриваются как многофакторные пороки, связанные с генетическими и хромосомными нарушениями, с воздействием вредных факторов во внутриутробном периоде, с нарушениями гормональной регуляции.

Существует множество классификаций врожденных пороков развития, основанных на различных признаках, однако единой классификации, учитывающей нарушения формирования пола и аномалии развития матки и влагалища, нет.

Как правило, врожденные пороки развития диагностируются в пубертатном либо в детском возрасте. Поэтому в клинику обращаются пациентки с известным диагнозом. В случае первичного обращения в клинику пациентки с впервые заподозренным диагнозом необходимо, по возможности, организовать весь комплекс диагностических мероприятий, направленных на уточнение диагноза. Для уточнения характера генетических нарушений необходима консультация генетика.

Синдром Шерешевского-Тернера

При синдроме Шерешевского-Тернера могут выявляться различные виды кариотипов: как классический 45х, так и мозаичные 45х/46хх и 45х/46ху. При классическом кариотипе 45х матка и влагалище отсутствуют, на месте яичников - соединительнотканные тяжи, не содержащие овариальной ткани. При гормональном обследовании данной категории пациенток выявляется повышенный уровень гонадотропных гормонов, в частности ФСГ. При мозаичном кариотипе 45х/46хх имеются яичники небольшого размера, овариальный резерв снижен, матка, как правило, не изменена. При мозаичном варианте синдрома Шерешевского-Тернера 45х/46ху матка и влагалище отсутствуют. Отмечается нарушение формирования наружных половых органов.

Синдром Рокитанского-Кюстнера

При аплазии матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера-Хаузера) отсутствуют матка и влагалище, однако отмечается нормальная функция яичников, гормональный профиль не изменен.

Синдром Свайера

При синдроме Свайера определяется кариотип 46ху, наблюдается дисгенезия яичек, при этом сформирована нормальная матка, маточные трубы.

Пороки развития, связанные с аплазией влагалища

Данная категория пациенток является одной из самых проблемных в плане эффективности оперативного лечения, в большинстве случаев пациенткам выполняется удаление матки и создание искусственного влагалища из тазовой брюшины.

Двурогая матка, удвоение матки, перегородки матки, рудиментарный рог

При наличии двурогой матки возможность вынашивания беременности должна решаться индивидуально в каждом конкретном случае (после проведения МРТ, гистероскопии или, возможно, лапароскопии), пациентка должна быть предупреждена о высоком риске невынашивания беременности. При полном удвоении матки и шейки матки тактика определяется индивидуально после проведения дополнительных методов исследования (ГСГ, МРТ, гистероскопия, лапароскопия).

Возможности реализации репродуктивной функции при различных вариантах пороков развития половых органов разнообразны.

Инфекционные заболевания и нарушение проходимости маточных труб

К бесплодию приводят практически все воспалительные заболевания органов малого таза, особенно если их не лечить. Инфекционное заболевание фаллопиевых труб (или сальпингит), воспаление маточной трубы и придатков (аднексит или сальпингоофорит), воспаление слизистой полости матки (эндометрит) – вот наиболее распространенные воспалительные заболевания репродуктивной системы у женщин, которые часто приводят к бесплодию или невынашиванию беременности. Основные причины возникновения воспалительных заболеваний в органах малого таза - передающиеся половым путем инфекции, бактерии, переохлаждения, аборты, гинекологические операции. К сожалению, не всегда даже проведенное антибиотиками лечение избавляет от очагов воспаления. Зачастую воспаление не проявляется, либо проявляется незначительно. Осмотр врачом-гинекологом и УЗИ, внимательное отношение женщины к самой себе помогут выявлять воспалительные заболевания на ранних сроках и оперативно избавляться от диагноза бесплодие и/или невынашивание беременности. Каждой женщине необходимо всегда обращать внимание на любые происходящие в ее организме изменения - повышение температуры тела, длящееся достаточно долго, резкое повышение температуры тела перед менструацией, резкие или тянущие боли в яичниках, боли во время полового акта, изменение характера менструаций, продолжительности цикла, пр.

Непроходимость маточных труб. Встречается у женщин, которые перенесли инфекционные или воспалительные женские заболевания. Гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз – являются основной причиной бесплодия. Выскабливания и аборты истончают выстилку матки, и оплодотворенная яйцеклетка не может закрепиться. Эти состояния также приводят к сужению просвета маточных труб и образованию спаек. Непроходимость труб – частая причина бесплодия.

Трубное бесплодие:

• нарушение функции маточных труб;
• органическое поражение маточных труб;
• перитонеальная форма бесплодия;
• хронические воспалительные процессы придатков матки;

В основе лежит механическая преграда на пути слияния сперматозоида с яйцеклеткой в маточных трубах. Чаще всего перекрытие возникает за счет образования спаек внутри или снаружи маточных труб. Изменения, происходящие в маточных трубах, обусловлены их анатомическими особенностями. Так как это тонкостенный орган, в нем могут развиваться сужения, переходящие в облитерацию просвета на любом уровне, и, чаще всего, к заращению фимбриального отдела трубы.

Причинами трубного бесплодия являются воспалительные и деструктивные процессы в маточных трубах, придатках матки, воспалительные изменения после осложненных абортов, самопроизвольных выкидышей и патологических родов, туберкулез женских половых органов, спаечный процесс, возникающий после оперативных вмешательств на органах малого таза (при миоме, кистах яичников, внематочной беременности и др.) или на фоне хронического сальпингоофорита. Нередко причиной трубного бесплодия бывает воспаление смежных органов, в частности острый аппендицит, инфекционные и неинфекционные заболевания кишечника в результате перехода инфекции со смежных органов.

Маточные причины бесплодия

Гинекологические заболевания с нарушением анатомо-функционального состояния эндометрия, не сопровождающиеся ановуляцией и непроходимостью маточных труб:

• аномалии развития матки и маточных труб
• внутренний эндометриоз;
• подслизистая миома матки;
• полипы эндометрия;
• гиперплазия эндометрия;
• повторные диагностические выскабливания слизистой оболочки матки;
• послеродовые и послеоперационные осложнения;
• действие химических и прижигающих веществ;
• эндометриты различной этиологии;

При обследовании женщин часто выясняется, что причиной женского бесплодия стал эндометриоз. Эта патология характеризуется разрастанием клеток эндометрия, которые должны находиться только в слизистой матки, в других органах, например, на яичниках, в мышечном слое матки, в трубах или брюшной полости.

Причиной бесплодия у женщин могут быть изменения состава слизи цервикального канала и РН содержимого влагалища, что нарушает, или полностью блокирует поступательное движение сперматозоидов.

Иммунологическое бесплодие

— выработка антиспермальных антител (АСАТ) у женщины к сперматозоидам партнера.

Иммунологическое бесплодие относится к особым формам нарушения репродуктивной функции. Оно встречается редко, но может привести к невозможности зачатия, поэтому во время обследования бесплодной супружеской пары этот фактор обязательно учитывается.

Основная негативная роль при иммунологическом бесплодии принадлежит антиспермальным антителам (АСАТ). Они могут появиться в организме женщины или мужчины. В зависимости от этого бесплодие разделяют на мужское и женское. Дополнительно иммунологическое бесплодие разделяют по тяжести заболевания в зависимости от количества антиспермальных антител, их класса, их негативного действия на сперматозоид.

Эти антитела могут находиться в крови или в других средах организма (у мужчин – в эякуляте, а у женщин – в среде цервикального канала или матки). Антиспермальные антитела нарушают фертильность из-за их действия на сперматозоиды. Они могут нарушить сперматогенез, что в итоге приводит к уменьшению количества сперматозоидов или даже к полному их отсутствию. Из-за негативного влияния на сами сперматозоиды, может снижаться их подвижность.

АСАТ разделяются на спермоиммобилизирующие, спермоагглютинирующие и спермолизирующие.

Они могут прикрепляться к поверхности сперматозоида, а такой «груз» будет «непосильной ношей», поэтому ему будет сложно добраться до яйцеклетки. Антиспермальные антитела класса IgG чаще всего прикрепляются к головке и хвосту сперматозоида, антитела класса IgA обычно прикрепляются к хвосту и в некоторых случаях к головке сперматозоида, антитела класса IgM обычно прикрепляются в области хвоста. Локализация в области хвоста в наибольшей степени влияет на подвижность сперматозоида, что особенно важно при прохождении его через цервикальный канал. При локализации в области головки подвижность значительно не нарушается, но это может повлиять на пенетрационные свойства.

Причины иммунологического бесплодия

Существуют предрасполагающие факторы, которые могут повысить риск развития такой патологии. К ним относят инфекции, передающиеся половым путем, хронические воспалительные заболевания, разнообразные перенесённые травмы и операции, анатомические патологии. Механизм развития подобной отрицательной реакции более изучен у мужчин, чем у женщин. Предполагается, что организм женщины может реагировать на сперматозоид аналогично реакции на чужеродные клетки. С каждым половым актом женский организм сталкивается с большим количеством сперматозоидов, что может вызвать иммунный ответ, но такая реакция наблюдается у небольшого числа женщин. Провоцирующими факторами, которые могут повысить риск подобной женской иммунной реакции, являются не только инфекции и воспалительные заболевания, но и эндометриоз, а также отягощенный аллергический анамнез.

У женщин антиспермальные антитела наиболее часто создают иммунный ответ именно в шейке матки. Значительно реже иммунная реакция развивается на уровне влагалища, эндометрия или в маточных трубах.

По вопросам женского бесплодия связанного с генетическими отклонениями вы можете получить консультацию врача-генетика

Киевской Юлии Кирилловны

Диагностика причин мужского бесплодия

Генетические факторы мужского бесплодия

• Всем бесплодным мужчинам при количестве сперматозоидов в эякуляте менее 5 млн./мл., а также мужчинам с необструктивной азооспермией, у которых планируется программа ИКСИ, следует делать анализ микроделеций локуса AZF Y-хромосомы и кариотипа. По результатам генетического обследования должно быть проведено медико-генетическое консультирование с оценкой степени риска рождения детей с нарушением репродуктивной функции.
• Мужчинам с врожденным отсутствием семявыносящих протоков и с такими нарушениями в спермограмме как олигоастенотератозооспермия неясного генеза, сниженный объем семенной плазмы, отсутствие или низкая концентрация фруктозы, патологическая вязкость эякулята следует провести генетический скрининг на мутации гена муковисцидоза.

По вопросам мужского бесплодия связанного с генетическими отклонениями вы можете получить консультацию врача-генетика

Канивца Ильи Вячеславовича

Одной из возможных причин бесплодия является гонадный мозаицизм.

Что это такое?

Как известно, в большом количестве случаев бесплодие имеет генетические причины. Такие причины несложно определить с помощью генетических тестов. Для проведения таких исследовний обычно используются лимфоциты крови. При этом мы исходим из предпосылки, что все клетки организма генетически однородны и обнаруженные изменения содержатся во всех клетках, в том числе и половых.

Однако, в ряде случаев это не так. Иногда бывает, что генетические изменения происходят на определенной стадии развития эмбриона, когда формируются основные органы и ткани. В этом случае, генетические изменения затрагивают только часть клеток организма. Такое явление называется мозаицизм.

Во многих случаях мозаицизм фенотипически не проявляется и человек этого не замечает. Но, однако, если такие генетические изменения затрагивают предшественники половых клеток (гаметогонии), это называется гонадный мозаицизм. Патогенный клон половых клеток может првалировать над нормальными клетками, а в некоторых случаях нормальные половые клетки могут вовсе отсутствовать. Это невозможно обнаружить путем генетического анализа другого материала, например крови или буккального эпителия.

Как определить гонадный мозаицизм

У мужчин гонадный мозаицизм можно определить путем сравнения результатов генетического исследования сперматозоидов и лимфоидных клеток. Процедура сдачи анализа ничем не отличается от таковой при спермограмме. Более того, материал может быть получен дома и доставлен в лабораторию в течение суток. Далее из сперматозоидов и лимфоидных клеток выделяется ДНК и исследуется на наличие хромосомных аномалий делеций, дупликаций или мутаций. Результаты, полученные из разного материала сопоставляются между собой.

Методы определения гонадного мозаицизма.

Существуют два основных вида генетических нарушений, которые могут быть причиной нарушения нормального функционирования клеток. Это делеции и дупликации хромосом, когда целые хромосомы или их части исчезают вместе с важными генами или наоборот, появляются их дополнительные копии или мутации, при которых количество генетического материала не меняется, а происходят точечные замены нуклеотидов - базовых частей ДНК.

Хромосомный микроматричный анализ в диагностике гонадного мозаицизма и других причин бесплодия.

Хромосомный микроматичный анализ - это полногеномный метод который позволяет одновременно определить структуру всех хромосом с очень высокой точностью. При этом определяются все, даже очень мелкие изменения структуры хромосом. Хромосомный микроматричный анализ позволяет выявить низкоуровневый гонадный мозаицизм (от 30%). В результате исследования можно выявить различие в структуре хоромосом половых и соматических клеток.

Микроделеции и микродупликации, которые являются причиной бесплодия.

Одной из наиболее распространенных причин бесплодия является микроделеция на Y хромосоме – это выпадение определенных участков Y хромосомы - AZF локуса (фактора азооспермии). AZF локус находится в длинном плече Y-хромосомы (Yq11). Гены, расположенные в этом локусе, играют важную роль в процессе сперматогенеза. Заподозрить такое состояние возможно,если имеются нарушения сперматогенеза (от олигозооспермии до азооспермии), выявляемые на спермограмме. Обнаружить такую микроделецию можно с помощью ПЦР.

Однако, известно, что AZF-микроделеции обнаруживаются только у 7,3% мужчин с бесплодием. Во многих других случаях причиной могут быть микроделеции и микродупликации в других генах.

Как правило, в таких случаях спермограмма не выявляет каких либо отклонений в морфологии и подвижности хромосом. Более того, такие сперматозоиды могут обладать способностю к оплодотворению яйцеклетки. К сожалению, при этом получается дефектный эмбрион неспособный к развитию, котоый элиминируется на ранних сроках беременности.

Хромосомный микроматричный анализ выявляет все возможные структурные изменения хромосом

Существует более 30 генов непосредственно связанных с нарушением репродуктивной функции. Повреждения в некоторых из них порут проявляться в нарушении сперматогенеза, развития половых органов, эндокринных отклонениях. В болшей же части эти изменения могут не проявляться никак, кроме их отрицательного влияния на репродуктивную функцию. Выявить такие нарушения можно с помощью хромосомного микроматричного анализа.

Микроделеции и микродупликации не проявляющиеся в виде нарушений сперматогенеза или дргуих нарушений составляют примерно 3,4% от всех случаев мужского бесплодия.

Истории пациентов:

Пациентка О., 28 лет

Обратилась для профилактического осмотра. На момент обследования жалоб не предъявляла, у врача-гинеколога в последний раз была 5 лет назад, не обращалась чаще, так как «все было в порядке».

По результатам обследования выявлена патология шейки матки, воспалительный процесс в подострой стадии. Проведена диагностика инфекций, затем терапия инфекционных заболеваний, радиоволновая терапия шейки матки. В настоящее время пациентка регулярно наблюдается, никаких отклонений от нормы нет.

Пациентка Л., 33 лет

Обратилась для консультации с результатами анализов, по которым выявлен острый воспалительный процесс органов малого таза. В момент обращения беспокоили боли внизу живота, выделения из половых путей, проблемы с интимной близостью.

В результате проведенного лечения выявленной инфекции, передающейся половым путем, получены «хорошие» контрольные результаты анализов. Качество жизни пациентки полностью восстановлено.

Пациентка К., 29 лет

Обратилась с жалобами на плохую переносимость гормональной контрацепции (тошнота, головокружение, слабость, депрессивное состояние, прибавку массы тела). Ранее обследована не была, контрацепцию подобрали без предварительного обследования.

В результате тщательного обследования, включая генетические особенности, выявлена непереносимость одного из компонентов препарата – произведен персонифицированный выбор гормонального контрацептива, учитывая все показания и противопоказания. Пациентка довольна, так как препарат оказывает не только контрацептивный эффект, но и лечебный на предменструальный синдром.